Заведующему МАДОУ «Детский сад № 1
«Голубой кораблик»
Михайловой Ольге Николаевне
____________________________________________
Ф.И.О родителя (законного представителя) ребенка

Проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
Заявление на зачисление в МАДОУ «Детский сад №1 «Голубой кораблик»
1. Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа________________________________________________________________________
Серия________________________ Номер ______________________ Дата выдачи_____________
Кем выдан___________________________________________________________________________
Кем вы приходитесь ребенку? родитель/иной представитель_________________________________
В случае выбора «иной представитель» укажите документ, подтверждающий право на
представление интересов ребенка (укажите название и реквизиты документа, подтверждающего
ваше право на представление законных интересов ребенка. Например, таким документом является
акт о назначении опекунства).___________________________________________________________
(При желании заявитель может указать данные второго родителя)
Сведения о втором родителе
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа_______________________________________________________________________
Серия__________________ Номер ______________________ Дата выдачи________________
Кем выдан __________________________________________________________________________
2. Персональные данные ребенка
Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка
Свидетельство о рождении/другой документ_____________________________________________
Серия и номер_______________________________________________________________________
Кем выдан__________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка________________________________________________
3. Параметры зачисления
Желаемая дата приема________________________________________________________________
Язык обучения_______________________________________________________________________
Режим пребывания ребенка в группе____________________________________________________
Направленность группы________________________________________________________________
В случае выбора группы компенсирующей направленности указать вид компенсирующей группы
и реквизиты заключения психолого - медико-педагогической комиссии.______________________

С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательными программами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с
распорядительным актом органов местного самоуправления о закреплении образовательной
организации за конкретными территориями (в том числе через официальный сайт образовательной
организации), ознакомлен(а):
«____»________________20____г.
______________/______________________/
Дата

подпись

расшифровка подписи

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю
свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение
(обновление, изменение) использование, а также их передачу в электронной форме по открытым
каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное
использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующего
законодательства, моих и моего ребенка персональных данных, а именно: фамилии, имени,
отчества, дате рождения, месте жительства, семейном положении и т.д.) с момента зачисления
ребенка до момента выбытия из учреждения.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен
(а).\
«____»________________20____г.
______________/______________________/
Дата

«______»___________20___года
Дата подачи заявления

подпись

расшифровка подписи

_____________/____________________/
подпись

расшифровка подписи